HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE EN MEDECINE INTERNE 1272
Quatre millions de Marocains souffrent d’hypertension artérielle (HTA). La plupart du temps, cette dernière est dite « essentielle », car sans origine établie. Lorsqu’elle a une cause identifiée, on parle d’hypertension artérielle secondaire et elle peut être guérissable
LA TENSION EST SOUS LE CONTRÔLE DU REIN, DES GLANDES SURRÉNALES ET DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME.
La tension artérielle, qui est la résultante de deux paramètres : le débit sanguin et les résistances vasculaires (elles-mêmes liées au diamètre et au tonus des vaisseaux), se trouve ensuite sous le contrôle de 3 systèmes essentiels à sa régulation :
1/ Le rein, élément primordial de par son rôle d’élimination de la charge journalière de sel et d’eau, est aussi producteur de la rénine qui transforme un élément issu du foie, l’angiotensinogène en angiotensine I, elle-même convertie en angiotensine II sous l’effet d’une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) secrétée essentiellement au niveau pulmonaire. L’activation de ces substances va provoquer une augmentation de la pression artérielle (PA).
2/ Les glandes surrénales, situées au pôle supérieur des deux reins, sécrètent (et uniquement elles) l’aldostérone, principalement en réponse à une stimulation par l’angiotensine II, évoquée précédemment. L’aldostérone concourt, avec une autre hormone antidiurétique secrétée par l’hypophyse (ADH), à la réabsorption de sodium au niveau du rein et donc, là encore, à l’élévation de la pression.
3/ Le système nerveux autonome (incluant le système sympathique et parasympathique) est responsable de la régulation des fonctions automatiques de l’organisme dont le tonus vasculaire avec des effets antagonistes sur les mêmes cibles. Le système sympathique, exerce une fonction hypertensive au moyen d’une vasoconstriction orchestrée par l’adrénaline.
Le système parasympathique, lui, est un ralentisseur de certaines fonctions de l’organisme grâce à son neurotransmetteur, l’acétylcholine. C’est son action qui va diminuer la PA.
Ces trois systèmes s’autocontrôlent mutuellement. Des failles peuvent rompre cet équilibre, donnant alors l’HTA. Les origines sont multifactorielles sans que l’un des facteurs soit prédéterminant. Là où, par contre, on peut mettre en avant une raison, on se trouve en face d’une HTA secondaire. Celle-ci est suspectée dans au moins 3 circonstances : son apparition brutale, sa résistance à un traitement bien conduit et des signes spécifiques. L’étiologie est surtout rénale , surrénalienne, systémique ou toxique.
LE REIN PREMIER COUPABLE
L’HTA rénovasculaire, qui représente plus de 4 % des HTA, est liée à un rétrécissement de l’artère rénale, soit par une malformation congénitale que l’on rencontre plutôt chez un sujet jeune, de sexe féminin, soit par obstruction athéromateuse chez un sujet âgé. La solution idéale réside dans la dilatation de l’artère par une angioplastie transluminale et, en cas d’échec, par une intervention chirurgicale. La revascularisation permet la guérison dans 50 à 70 % des cas et au moins une réduction du traitement antihypertenseur.
L’HTA par atteinte du tissu rénal, le parenchyme, représente plus de 5 % des HTA. D’étiologies diverses, certaines causes sous-jacentes de la dégradation du tissu rénal aux effets lourds, comme la dialyse, sont évitables : un dépistage précoce, avec une intervention rapide, dans les uropathies malformatives ou le reflux vésico-urétéral, autorise une vie normale. Le diagnostic difficile, d’une tuberculose rénale permet de préserver le rein. De même, une prise en charge rigoureuse du diabète peut éluder une HTA présente malheureusement dans 30 % des cas. Cette HTA cause alors des lésions longtemps réversibles puis irréversibles qui conduisent à l’insuffisance rénale chronique terminale.
QJUAND LES GLANDES EN FONT TROP
La glande surrénale productrice exclusive de l’aldostérone et du cortisol, accessoirement de catécholamines, est responsables d’une HTA à plusieurs titres : par sécrétion inappropriée d’aldostérone (syndrome de CONN) ou par excès de catécholamines en cas de phéochromocytome ou encore de cortisol dans le cadre d’un syndrome de Cushing.
Le syndrome de CONN provient d’une tumeur ou d’une hyperplasie bilatérale des surrénales. Une asthénie, une faiblesse ou des crampes musculaires en sont des signes révélateurs. Le phéochromocytome correspond à une tumeur souvent bénigne de la surrénale, ou parfois extra-surrénalienne. Des crises hypertensives, avec céphalées, sueurs et palpitations, en sont les manifestations classiques ; le traitement chirurgical, en cas de repérage de la tumeur, assure la guérison .
Le syndrome de Cushing est d’abord un diagnostic du coup d’œil : obésité facio-tronculaire, érythrose du visage, acné et vergetures pourpres. Sa résolution éventuelle passe par un traitement chirurgical ou médical.
De nombreuses autres maladies endocriniennes engendrent aussi une HTA sans que celle-ci soit au cœur de la symptomatologie clinique.
.QUAND L'ORGANISME S'ATTAQIUE A LUI MÊME
Au cœur de la médecine interne, les maladies systémiques représentent un groupe de maladies inflammatoires qui s’attaquent à la totalité de l’organisme. Certaines sont auto-immunes, le corps fabriquant alors des anticorps non pour se défendre contre des agressions extérieures, mais pour s’attaquer à ses propres constituants (auto-anticorps).
Elles se subdivisent en vascularites (inflammations des parois vasculaires) et en connectivites (atteintes du tissu conjonctif) dont une HTA qui découle de l’atteinte du parenchyme du rein ou de l’inflammation de son artère. Le pronostic vital était autrefois souvent engagé. L’avènement de nouveaux médicaments, en particulier les immunosuppresseurs, a amélioré de façon la donne.
Parmi les vascularites, on citera la maladie de Takayasu. Les sténoses induites des artères sous-clavières rendent très délicat le diagnostic d’une HTA.
Dans le lupus, l’hypertension artérielle est fréquente, du fait de la prédominance de l’atteinte rénale. Ici, les auto-anticorps sont dirigés contre les noyaux des cellules des tissus. Parmi des signes cliniques divers, on notera une sensibilité excessive aux rayons solaires. La maladie touche principalement les femmes jeune dont elle peut entraver la fertilité et être responsable d’avortements .
Dans la sclérodermie, maladie caractérisée par un durcissement de la peau, les IEC ont transformé le pronostic de l’hypertension artérielle maligne qui survient dans le cadre d’une crise rénale associant destruction des globules rouges et défaillance rénale.
Des anti-inflammatoires sont capables d’induire une HTA. L’HTA est une complication du traitement corticoïde long causant une rétention hydrosodée. Le régime sans sel prescrit avec la corticothérapie est une mesure thérapeutique essentielle, mais souvent insuffisante.
Dr MOUSSAYER KHADIJA Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie . Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS),
